Transkription Forget the mistake – remember the lesson!

Dr. Sarah Reichel: Ich bin Sarah Reichel, die leitende Redakteurin der IF – Zeitschrift für Innere Führung des Zentrums Innere Führung und ich habe heute eine Gesprächspartnerin zum Thema „Fehlerkultur“ bei mir und zwar ist das Dorothea Herrmann. Sie ist Diplom-Psychologin und Wirtschaftsinformatikerin und Mitbegründerin einer Beratungsfirma, die heißt „synexa consult“, die vor allem Organisationsentwicklung und Qualifizierungen zu ihrem Hauptgebiet hat.

Frau Herrmann hat einen Blog gegründet, der heißt „Die Verwaltungsrebellen“. Die Botschaft des Blogs ist, dass der öffentliche Dienst nicht langsam müde und bürokratisch sein muss – er kann auch anders. Er kann sich verändern, wenn er auf die Herausforderungen wie beispielsweise durch die Digitalisierung reagiert und als Arbeitgeber gute Leute gewinnen und halten will, muss er das auch tun. Muss sozusagen der öffentliche Dienst auch flexibel sein und lebendig und modern sein.

Aus diesem Blog hat Frau Herrmann sich auch dem Thema „Fehlerkultur“ gewidmet, hat dazu einiges gesagt und dazu möchte ich ihr heute ein paar Fragen stellen.

Frau Herrmann, erstmal herzlich willkommen zu diesem Gespräch.

Dorothea Herrmann: Hallo Frau Reichel.

Dr. Sarah Reichel: Die erste Frage, Frau Herrmann, lautet: Was ist ein Fehler?

Dorothea Herrmann: Ein Fehler ist, wenn man vom Weg abweicht. Manchmal weiß man‘s, wenn man es tut, manchmal weiß man es, wenn man es im Nachhinein betrachtet. Das heißt, es gibt ja Fehler, die in unbekanntem Gelände passieren, wo ich mich nur so tastend vorwärtsbewegen kann und wo ich immer erst aus der Wirkung merke, wann ist‘s jetzt sinnvoll und hilfreich und manchmal war es das eben nicht und dann sage ich hinterher „Ach das war ein Fehler“, aber ehrlich gesagt hätte ich es vorher nicht wissen können.

Was Anderes ist, wenn ich bewusst vom Weg abweiche. Ich weiß eigentlich, wie der Weg zum Ziel ist, weil der Prozess vorgeschrieben ist oder weil Sicherheitsbedingungen das verlangen und wenn ich dann bewusst abweiche, dann ist eigentlich schon klar, dass ich da gerade einen Fehler mache und das wäre nochmal anders zu bewerten.

Dr. Sarah Reichel: Dahin zielt auch meine nächste Frage: Wo liegen die Grenzen eines Fehlers? Was ist kein Fehler mehr, sondern was ist als was Anderes zu bewerten als ein Fehler?

Dorothea Herrmann: Naja, der Begriff „Fehler“ ist erstmal sehr neutral. Etwas nicht so tun, wenn ich jetzt mal von dem ersten Fall „Scheitern in unbekanntem Gelände mit Versuch und Irrtum“ vorangehe. Das gehört einfach zum Leben dazu, das ist klar. Wenn ich das jetzt mal beiseitelasse und auf diese zweite Rubrik gehe, nämlich einen Fehler begehen, obwohl man es eigentlich besser weiß, wie es gehen sollte. Dann ist jeder Fehler ein Fehler und es gibt natürlich Fehler, die nicht riesige Folgen nach sich ziehen. Manchmal ist man unaufmerksam, weil man einfach keine Kraft, keine Nerven mehr hat oder schon acht Stunden gearbeitet hat. Wenn dann ein kleinerer Fehler passiert, der mich dazu bringt nochmal was zu schreiben oder nochmal was zu sortieren oder sonst wie, dann sind das sozusagen lässliche Sünden. Die sind dann ärgerlich, weil sie ja auch Zeit kosten, aber das Risiko ist nicht so groß. Fehler werden dann richtig schlimm, je größer ihre Folgen sind und je absichtsvoller sie begangen wurden. Weil man es sich leichtmachen will, weil man denkt „Ach der Sicherheitsbeauftragte spinnt“, „Ich kann’s anders machen“ und „Mir passiert schon nichts“. Was also mit Selbstschätzung verbunden ist. Das sind Fehler, die sehr ärgerlich sind, die oft ja auch schlimme Folgen haben und dann auch nicht mehr verantwortlich sind. Also es gibt schon eine ziemlich breite Palette. 

Dr. Sarah Reichel: Die nicht mehr Verantwortlichkeit eines Fehlers, was hat die zur Folge für die Organisation oder für die Verwaltung? Wie kann eine Organisation damit umgehen und wie kann sie eine gute Fehlerkultur umsetzen?

Dorothea Herrmann: In einer guten Organisation sollten keine Fehler vorkommen, die absichtsvoll aus guten Gründen Geregeltes umfahren. Es sollte klar sein in einer guten Organisation, dass die Regeln aufgestellt werden, die tatsächlich notwendig und sinnvoll sind und dass auch klar ist, die beachten wir.

Niemand von uns umgeht die Regeln einfach so, weil er keine Lust hat. In einer guten Organisation heißt das Prinzip „wenn ich mit einer Regel nicht mehr einverstanden bin, bringe ich das zur Sprache, aber ich umgehe sie nicht einfach.“ Trotzdem passieren in jeder Organisation Fehler, das muss man auch sagen. Sogar in Hoch-Risiko-Organisationen, also im Flugverkehr, hat man es mal ziemlich genau untersucht und das klassische Ergebnis sagt: Alle vier Minuten ein Fehler. Das hört man nicht so gerne, wenn man gerade in den Urlaub fliegen will, aber es ist so. Der einzelne Fehler ist auch nicht das Riesenproblem, wohl aber Fehlerketten. Damit keine Fehlerketten entstehen, weil daraus entstehen Flugzeugabstürze; man weiß inzwischen die Flugzeuge stürzten nicht ab, weil ein Fehler gemacht wurde, sondern weil mehrere Fehler sich aneinandergereiht haben. Daraus wird aber auch deutlich, eine Organisation, eine Verwaltung, jede andere Organisation aber genauso, tut gut daran, die frühen Fehler aufmerksam zu verfolgen. Wenn man die frühen Fehler abfängt, dann entstehen oft auch keine Fehlerketten und dann eben auch nicht die gravierenden Folgefehler mit den teils verheerenden Wirkungen.

Das heißt eine gute Fehlerkultur beinhaltet sehr früh Fehler besprechbar zu machen, sehr früh sich auch gegenseitig auf Fehler aufmerksam zu machen, sehr früh auch zu sagen „Oh Leute shit, mir ist ein Fehler passiert“, weil dann die Folgen gut abgefangen werden können.

Dr. Sarah Reichel: Dahin zielt auch meine nächste Frage: Sie haben auch die Hoch-Risiko-Organisation schon angesprochen, auf die ich jetzt eingehen wollte. Mit der Frage, wie sollten Kollegen mit Fehlern untereinander umgehen in einer guten Fehlerkultur? Da gibt es ja Beispiele von diesen Hoch-Risiko-Organisationen, die bestimmte Methoden auch entwickelt haben, um eben eine gute Fehlerkultur umzusetzen. Gerade in Situationen, wo es sehr darauf ankommt. Sie haben eben schon das Fliegen genannt, Piloten. Dass eben bestimmte Fehler nicht gemacht werden, weil es wirklich gravierende Folgen, wie beispielsweise auch den Tod von mehreren Menschen zur Folge haben kann.

Dorothea Herrmann: Diese Hoch-Risiko-Organisationen, Notfallmedizin, Feuerwehr, Labore würden auch noch dazu gehören, die üben halt auch noch mit den Teams, ein sehr offenes Wort zu pflegen und die üben auch mit Führungskräften, entsprechend mit den Teams so umzugehen, dass Fehler zur Sprache kommen.

Niemandem geht’s ganz leicht von den Lippen zu sagen „Ich habe einen Fehler gemacht.“ Das ist immer doof, einen Fehler zuzugeben, ganz klar. Aber es braucht eine psychologische Sicherheit im Team, dass der Fehler verfolgt wird, dass man sich dem Fehler auf die Spur setzt, aber dass man nicht dem Menschen den Kopf abreißt. Sondern dass es letztendlich darum geht, wenn ich gesagt habe „Shit mir ist ein Fehler passiert“, dass wir alle dann die Aufmerksamkeit darauf richten, wie können wir das demnächst vermeiden. Wie ist es dazu gekommen? Die Einflugschneisen zu Fehlern, die sind oft total wichtig und interessant. Aber dass ich nicht niedergemacht werde, dass ich nicht runtergeputzt werde, dass ich nicht für dumm erklärt werde. Wenn das passiert, dieses „Wir setzen uns gemeinsam auf die Spur, wir finden heraus was da gewesen ist, wir sorgen dafür, dass wir Fehler folgen, sofort korrigieren, sofort schauen, wie können wir dem entgegenwirken“, dann entsteht eine gute Fehlerkultur. Das heißt letztendlich auch für Führungskräfte „Sei wirklich brutal mit den Fehlern, aber total freundlich zu den Menschen, die einen Fehler zugegeben haben und bearbeite mit den Betroffenen: Wie kannst du es beim nächsten Mal verhindern, diesen Fehler nochmal zu begehen? Das ist das Wichtigste!“

Dr. Sarah Reichel: Verstehe ich Sie richtig, im Vordergrund sollte also der Lerneffekt stehen? Der einzelne Mensch, aber auch die Organisation, die aus vergangenen Fehlern lernt und versucht diese in der Zukunft zu vermeiden?

Dorothea Herrmann: Absolut! Es geht einmal darum daraus zu lernen, wie konnte der Fehler überhaupt passieren, damit man diese Einflugschneisen findet. Das Entscheidende ist oft nicht, da wo der Fehler passiert, also dass ich irgendwann in einer Sackgasse lande, sondern die Frage ist, wo bin ich falsch abgebogen und habe ich da echt geschlafen an der Stelle oder ist diese Stelle tatsächlich unübersichtlich? Fehlt da eine Hilfestellung? Zum Beispiel gerade für unerfahrene Kollegen und Kolleginnen, die noch nicht so alte Hasen oder Häsinnen sind, dass man sagt, die müssen da noch ein Stopp-Schild aufgestellt kriegen oder ein Achtung-Schild oder was auch immer so im übertragenen Sinne, damit es denen leichtfällt, die richtige Abbiegung zu nehmen. Also das ist eine Sache, die man aus Fehlern lernt.

Das Andere ist, dass man auch lernt, es hilft nicht, was oft so eine menschliche Reaktion im ersten Schritt ist: „Ich hab’ einen Fehler gemacht, ich versuche das schnell irgendwie zu vertuschen und wieder gut zu machen.“ In der Zeit ist aber vielleicht schon ein Folgefehler passiert und zu lernen, das Erste ist „Ja, ich habe die Milch verkippt“ und ich sage als erstes allen Leuten „Achtung, im Flur ist Milch verschüttet!“ und dann gehe ich hin und wische die weg und die anderen können aber schon mal drum herum organisieren und können mich unterstützen.

Man kann auch ein gemeinsames Fehlerkorrigieren etablieren, aber dazu gehört eben tatsächlich, es muss bei uns etabliert sein, dass man über Fehler sofort spricht und das Fehler beseitigen gelernt wird. In einer Lagebesprechung einen Tag später kann man auch nochmal neu gucken: „Müssen wir unsere Prozesse nochmal anders aufsetzen?“ und, und, und.

Also erstmal die unmittelbaren Folgen und das Mittelbare dann später. Das ist das, was wir von diesen Hochrisiko-Organisationen lernen können. Die sind da total akribisch hinterher, weil die genau wissen, der kleinste Fehler kann sich multiplizieren. Eigentlich haben die, und das finde ich so ganz schön, so eine Pfadfinder-Haltung: Wir müssen gemeinsam rausfinden, woran das jetzt gelegen hat, weil das darf uns nicht wieder passieren, das Risiko ist so hoch und sich dem so auf die Spur zu setzen, das schweißt auch zusammen und das finde ich auch wichtig, dass Fehlerfreundlichkeit die Gruppe zusammenschweißt. Aber nicht in so einer falsch verstandenen Kumpeligkeit oder in so einem falsch verstandenen Chorgeist „Ist ein Fehler passiert, da machen wir ein breites Kreuz nach außen, da soll keiner von außen kommen!“. Dieses Dichtmachen, das ist ganz fatal, weil dann der Fehler nicht untersucht wird, sondern man sich nur kumpelig auf die Schulter schlägt und das finde ich hochgefährlich!

Dr. Sarah Reichel: Hätten Sie zum Abschluss unseres Gespräches noch eine Empfehlung für die ja doch sehr hierarchisch strukturierte Bundeswehr beziehungsweise möglicherweise auch für die einzelnen Soldatinnen und Soldaten in dieser Hinsicht?

Dorothea Herrmann: Ja, Hierarchie ist leider ein fehlerfördernder Faktor, das wissen wir auch von Hoch-Risiko-Organisationen, die sehr viel Wert darauflegen, Hierarchie-Effekte zu vermindern.

Organisationen haben Hierarchien, da müssen wir uns gar nicht drum herumreden. Das ist so, das hat ja auch bestimmte Funktionen. Was es aber braucht ist, dass es nicht einen übergroßen psychologischen Abstand gibt. Wir wissen das - in asiatischen Kulturen wird Hierarchie ja sehr betont. Wir wissen aber auch, da passieren Menschenflugzeug-Unglücke, weil sich die sogenannten Untergebenen nicht trauen ihre Führungskraft zu kritisieren. Sie versuchen alles Mögliche drum herum zu arrangieren, aber es bitte nicht sagen zu müssen. Es ist ein bisschen wie „Des Kaisers neue Kleider“ und daraus entstehen fatale Folgen.

Was also wichtig ist, dass gerade in einer hierarchischen Organisation von beiden Seiten aus eine Menge getan wird, um möglichst hierarchiearm miteinander zu sprechen. Das heißt, das Fußvolk, die Mannschaft, die Frauschaft muss lernen miteinander aber auch mit der Führungskraft offen zu reden und letztendlich das zu tun, was übrigens im Beamtenrecht auch vorgeschrieben ist. Nämlich die eigene Führungskraft zu beraten, dass sie keine Fehler macht. Dieses Bewahren vor Fehlern ist eine Beamtenpflicht. Das wissen manche Führungskräfte nicht, aber es ist verankert. Also sich ein Herz nehmen und sich trauen, die eigene Führungskraft anzusprechen. Das kann man auch aus der Mann- und Frauschaft heraustun und als Führungskraft finde ich es wichtig, ganz viele Signale zu geben, die Hierarchie herunter zu schrauben. Das heißt meine Leute auch zu fragen „Seht ihr irgendetwas? Läuft das gut? Was sollte ich aus eurer Sicht noch tun?“ Überhaupt ganz viele Fragen stellen! Wir wissen richtig gute Führungskräfte stellen ganz viele Fragen und stellen sich nicht auf einen Feldherren-Hügel und verkünden die Dinge. Vor allem dingen in den Nachbesprechungen schwieriger Situationen. Da kann eine Führungskraft ganz viel Kompetenz in die eigene Mann- und Frauschaft geben und sich mit denen gemeinsam auf die Spur begeben und sehr, sehr offen danach fragen „An welcher Stelle denkt ihr, hätte ich etwas anders tun sollen?“. Und wenn diese Gemeinsamkeit in der Fehlersuche, wenn diese Selbstverständlichkeit in dem Umgang mit Fehlern von beiden Seiten Pflicht wird und auch die Führungskraft eben ganz viel dazu einlädt und auch gleichzeitig mit Kollegen und Kolleginnen, die Fehler zugeben, auch gut umgeht, also nicht sagen „Das ist nicht schlimm“, manche Fehler sind schlimm, aber zu sagen „Komm wir machen uns auf den Weg, wir sehen zu, dass wir die Folgen ausgleichen und wir sehen zu, dass wir die Einflugschneisen dicht machen zum Fehler. Wenn da so eine Gemeinsamkeit entsteht, dann ist es das Beste, was Führungskräfte tun können, auch in hierarchischen Organisationen. Und ich glaube, das ist auch etwas, was die Bundeswehr gut tun kann.

Dr. Sarah Reichel: Hätten Sie zum Abschluss noch eine Erklärung für eine Einflugschneise oder ein Beispiel, wie sozusagen der Beginn einer Fehlerkette aussehen kann, wo dann entsprechend reagiert werden sollte?

Dorothea Herrmann: Ein ganz einfaches Beispiel. Kennen wir aus dem Atomkraftwerk und kenne ich aber auch aus einem Labor. So erlebt: Eine Sicherheitstür ist nicht geschlossen, sondern es gibt einen Ziegelstein, der die Sicherheitstür offenlässt, obwohl es gute Gründe gibt, dass diese Sicherheitstür immer geschlossen bleiben muss. Immer, immer, immer!

Dr. Sarah Reichel: Die wird auch aus banalen Gründen geöffnet, wie es ist zu warm oder so?

Dorothea Herrmann: Ja… In diesem Labor war es so, dass diese Tür den Weg für viele Labormitarbeitende war von der Kantine zurück in ihre Räume – die hatten so einen kleinen Sozialraum, am Arbeitsplatz darf man natürlich überhaupt nicht essen und trinken – aber ihr Sozialraum war sozusagen im Laborbereich und der Weg von der Kantine führte dahin. Das Labor war so ein bisschen abseits, so dass der Weg zur Kantine oft verbunden wurde mit „Ich hol nochmal eben aus anderen Büros einen Aktenordner oder sowas…“. Ergebnis: Man landet vor dieser Tür, die auch noch nach außen, also zu mir selbst aufgeht, die ich dann aufschließen muss, mit einem Kaffeebecher in der Hand, mit einem Aktenordner unter dem Arm und das kriegt man nicht gemanaged. Also war es vor allem dingen in den Vormittagsstunden Usus, irgendjemand stellte ein Keil dazwischen oder den berühmten Ziegelstein.

Was ich wirklich klasse fand, die Führungskraft hat dann mit den Leuten geredet, hat dann gesagt „Wie kommt ihr dazu? Ihr wisst es doch besser.“ Und dann haben die erzählt: „Ja, das ist aber total doof, man weiß es nicht, man hat den Kaffee in der Hand, das geht alles nicht, die Mappe fällt einem runter und deswegen haben wir uns angewöhnt zwischen 10 und halb 12 ist die Tür offen.“ Dann haben die ganz schlicht in den Flur seitlich vor die Tür einen kleinen uralten Aktenbock gestellt, wo diejenigen, die von der Kantine kamen, mal eben Aktenmappe, Kaffee abstellen konnten, die Tür aufschließen, mit einem Fuß offenhalten, ihre Sachen nehmen, durchgehen und die Tür konnte wieder ins Schloss fallen.

So eine schlichte Lösung, die aber nicht zustande gekommen wäre, wenn die Führungskraft nur ein Donnerwetter losgelassen hätte: „Geht gar nicht! Könnt ihr nicht machen! Was ist mit euch los?! Ihr könnt doch denken!“. Die die hat einfach gefragt „Wieso tut ihr das, obwohl ihr es besser wisst?“ Dann ist diese blöde Kette rausgekommen und die Lösung war total schlicht. Verhindert worden ist letztendlich vermutlich, dass es irgendwann ein Laborunfall gegeben hat oder irgendwas Anderes aus anderen Räumen – Feuer oder sonst was ins Labor eingedrungen ist – und alle konnten jetzt wieder sozusagen der Vorschrift Genüge tun und trotzdem war es bequemer mit dem Kaffeebecher und den Akten unterm Arm.

Dr. Sarah Reichel: Sehr schönes Beispiel! Ganz herzlichen Dank, Frau Herrmann! Auch herzlichen Dank für das Gespräch, das ich sehr erhellend fand und mir auch den Umgang mit Fehlern in Organisationen noch einmal ein bisschen verdeutlicht hat.

Dorothea Herrmann: Ja, sehr gern!

Dr. Sarah Reichel: Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Tag!

Dorothea Herrmann: Das wünsche ich Ihnen auch! Tschüss, Frau Reichel!

Dr. Sarah Reichel: Tschüss.